Medlemsinformation nr. 14_2016

Vedr. utilsigtet dørfrigivning og sikkerhedskultur.

 

Tilbage i sommeren 2015 indløb de første indrapporteringer om utilsigtet dørfrigivning i forbindelse med sammenkobling af MF og ER togsæt, en alvorlig hændelse som kan føre til, at passagerer stiger ud modsat perronsiden, direkte ud i nabospor med gennemkørende tog. På OSU sikkerhedsudvalgsmødet i juni rejste LPO DSB problematikken, idet der fortsat var hændelser, men tilsyneladende ingen som tog sig af disse. DSB Sikkerhed gav udtryk for ikke at være vidende om hændelserne og LPO DSB bad derfor om en redegørelse. Om det har været ønsket fra LPO DSB eller det stigende antal hændelser, især i anden halvdel af august 2016, der gjorde, at DSB Sikkerhed Tilsyn og Undersøgelser d. 29. august gennemførte nogle tests, skal være usagt. Hvad der langt om længe førte til beslutningen om at gennemføre tests, er imidlertid heller ikke nær så interessant, som resultatet. LPO DSB kender ikke de nærmere detaljer fra disse tests, men har fra ledelsen modtaget underretning om, at man – forholdsvis hurtigt – fandt frem til, at utilsigtet dørfrigivning kunne fremprovokeres, når dørene i forbindelse med sammenkobling blev frigivet efter koblingen var påbegyndt, men inden betjeningen blev spærret på det tilkoblende togsæt.

 

Da betjeningen i ovenstående situation var udført i overensstemmelse med proceduren i ODI, udsendte DSB Sikkerhed d. 2. september en ændring / præcisering i SIN DSB cirkulære 216 / 2016.

 

Hændelsesforløbet rejser en række spørgsmål:

  • Hvorfor er indrapporteringerne fra LKF og henvendelserne fra LPO DSB ikke blevet taget alvorligt på et langt tidligere tidspunkt?
  • Der er hver dag et meget stort antal sammenkoblinger i drift, så hvorfor reageres der ikke med et straks tiltag, da fejlen opdages d. 29. august?
  • Hvorfor fremgår det ikke tydeligt af SIN DSB cirkulære 216 / 2016, at tests viser, at utilsigtet dørfrigivning kun udgås, hvis LKF frigiver dørene inden koblingen påbegyndes?
  • Hvordan skal LKF ud fra teksten i cirkulæret kunne afkode, hvad det grundlæggende problem er?
  • Hvordan forestiller DSB Sikkerhed sig, at risikoen kan reduceres markant, hvis LKF blot opfatter SIN DSB cirkulære 216 / 2016 som en præcisering, jf. cirkulærets overskrift?
  • Distraktion påvirker risici negativt, så hvorfor skal LKF pålægges opgaven med at kalde ud?
  • Hvorfor indeholder SIN DSB cirkulære 216 / 2016 ikke en procedureændring, som forhindrer utilsigtet dørfrigivning?

 

Det er naturligvis udmærket, at tests gennemføres meget hurtigt, da DSB Sikkerhed endelig, efter knap at have vidst, hvad sagen handlede om tilbage i juni, forstår problemets alvor og omfang. Men fremgangsmåden afslører også en både besynderlig og uacceptabel sikkerhedskultur, hvor udgangspunktet tilsyneladende er at afvise eller negligere sikkerhedssager og – når sagerne ikke kan gemmes bort og løsninger ikke kan udskydes – sørge for at ansvaret sparkes nedad og placeres hos sikkerhedsoperatøren.

 

Det er pinligt og LPO DSB kan forsikre, at sidste ord ikke er sagt i denne sag. Vi vil gøre vores yderste for, at der blive sat en ordentlig dagsorden for sikkerhedsarbejdet i DSB og kan ikke kraftigt nok opfordre til, at der på rette sted i virksomheden bliver talt med meget store bogstaver i forhold til den problematiske sikkerhedskultur ovenstående er udtryk for.

 

Det haster – inden nogen kommer alvorligt til skade.

2016-09-06T14:43:38+00:00 6 september, 2016|